Un pacient a murit din cauza unei transfuzii greşite făcute de o asistentă de la Spitalul “Sfântul Pantelimon”

Un pacient a murit după ce o asistentă de la Spitalul “Sfântul Pantelimon” din Capitală i-a făcut o transfuzie care fusese indicate pentru un alt pacient şi i-a administrat o grupă greşită de sânge, aceasta fiind suspendată din funcţie, a declarat joi, pentru News.ro, managerul unităţii sanitare, Gheorghe Popescu.

UPDATE: Ministrul Sănătății, Florian Bodog, a solicitat o anchetă în cazul pacientului în vârstă de 66 ani, internat la Spitalul Clinic de Urgență “Sf. Pantelimon” București, care a decedat în urma unei transfuzii sanguine. „La cererea ministrului Sănătății, o echipă de inspectori din cadrul Direcției de Sănătate Publică a Municipiului București – Serviciul de Control în Sănătate Publică și un reprezentant al Institutului Național de Hematologie Transfuzională au efectuat o acțiune de verificare în perioada 17- 18.04.2017. Conform unui raport de control preliminar, întocmit de către inspectorii sanitari, din neglijența unui cadru medical, pacientul a primit o unitate de masă eritrocitară, fără a avea recomandare de la medicul curant pentru administrarea acesteia, masa eritrocitară fiind destinată unui alt pacient, care se afla în aceeași rezervă”, se arată într-un comunicat de presă al Ministerului Sănătății.

Ca urmare, inspectorii sanitari au aplicat o sancțiune contravențională asistentei în culpă, în valoare de 1.000 lei. De asemenea, contractul individual de muncă al asistentei medicale a fost suspendat până la finalizarea cercetării disciplinare.

Mai mult, inspectorii sanitari au înaintat conducerii unității sanitare următoarele recomandări:

Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti în control la Spitalul de Arşi. Şeful ATI a fost amendat

Managerul Spitalului “Sfântul Pantelimon”, unde un pacient a murit din cauza unei transfuzii, a fost demis

–        respectarea  prevederilor  ord. MS 1224/2006  și a ord.  MS 1228/2006.

–        instruirea personalului cu atribuții în indicarea și aplicarea terapiei transfuzionale.

–        actualizarea deciziilor de înființare a comisiei de hemovigilență și de nominalizare a coordonatorului UTS.

–        achiziționarea de carduri/cartele pentru efectuarea ultimului control pretransfuzional la patul bolnavului.

–        respectarea protocoalelor de primire, livrare și administrare produse sanguine.

În perioada următoare raportul va fi completat și cu punctul de  vedere  al reprezentantului  Institutului Național de Hematologie Transfuzională, a mai precizat Ministerul Sănătății.

Pacientul avea insuficienţă hepatică cronică şi venea lunar la tratament la Spitalul “Sfântul Pantelimon”. În noaptea de vineri spre sâmbătă, o asistentă medicală a venit în salonul în care acesta era internat şi i-a făcut o transfuzie care trebuia administrată altui pacient din salon.

După transfuzie, starea pacientului s-a agravat şi a fost transferat de urgenţă la Spitalul Floreasca, unde a decedat.

“Este vorba despre un pacient cronic decompensat, care venea lunar la tratament pentru că avea insuficienţă hepatică. S-a făcut transfuzie în noaptea de vineri spre sâmbătă acestui pacient, deşi nu avea indicaţie de transfuzie, sângele trebuia administrat altui pacient din salon”, a spus Gheorghe Popescu.

Managerul Spitalului “Sfântul Pantelimon” a adăugat că în urma investigaţiilor făcute a rezultat că au fost respectate toate procedurile în cazul acelui pacient, până la transfuzia greşită făcută de asistentă.

“Am suspendat-o din funcţie imediat după ce s-a stabilit că a administrat sânge pacientului fără a avea indicaţie şi, mai mult, grupa de sânge era alta decât avea pacientul”, a mai declarat, pentru News.ro, Gheorghe Popescu.

Anul trecut au fost două cazuri de transfuzii greşite în spitale din Capitală. În iunie 2016, o femeie în vârstă de 68 de ani a murit după ce la Spitalul de Arşi din Capitală i-a fost făcută o transfuzie cu grupa de sânge B3, deşi aceasta avea grupa A2. O lună mai târziu, în iulie, o altă femeie care era internată la Spitalul CF 2 din Capitală a primit o transfuzie cu o altă grupă de sânge decât cea pe care o avea. Femeia a fost dusă atunci în stare gravă la Spitalul Universitar de Urgenţă din Bucureşti, unde medicii au reuşit să o salveze.

Accidentele transfuzionale pot fi evitate dacă, înainte de a fi transfuzat produsul sangvin bolnavului, se face proba de compatibilitate între donator şi primitor. Este obligatorie stabilirea grupei sanguine şi a Rh-ului la patul bolnavului înainte de a face transfuzia, spune directorul Centrului de transfuzie sanguină Bucureşti, dr Doina Goşa.

“Înainte de a fi transfuzat bolnavului, se execută proba de compatibilitate majoră între sângele donatorului şi cel al primitorului, pentru a evita un accident transfuzional (conflict între anticorpii primitorului şi antigenele donatorului). În final se selecţionează numai acele unităţi de sânge care sunt compatibile, astfel încât primitorul beneficiază de cea mai eficientă terapie compatibilă cu maximum de securitate. Este obligatorie efectuarea grupei sanguine şi a Rh-ului la patul bolnavului înainte de a efectua transfuzia”, spune medicul.

Prelevarea de sânge trebuie făcută de cadre medicale calificate, iar recoltarea se realizează cu truse sterile, de unică folosinţă şi se face sub supravegherea unui medic specialist. Sunt luate probe pentru testarea sângelui, după care se recoltează cei 450 ml sânge de la donator. Unitatea de sânge colectată nu este transfuzată direct la primitor, avertizează medicul Doina Goşa.

În timp ce probele de sânge sunt analizate, pungile de sânge sunt transportate pe o platformă tehnică, unde sunt pregătite şi prelucrate produsele din sânge. Componentele sanguine de bază obţinute sunt: concentrat eritrocitar, concentrat trombocitar şi plasmă.

Probele prelevate de la donator sunt analizate pe două axe: imuno-hematologie şi depistarea bolilor transmisibile prin sânge – HIV/SIDA, hepatita B, hepatita C, sifilis, HTLV, nivelul ALT. De asemenea, sunt verificate grupa sanguină în sistemul 0AB şi Rh-ul.

Sângele şi produsele din sânge preparate şi validate sunt distribuite către spitale şi clinici, la cererea acestora. Pe pungă sunt puse mai multe etichete, una fiind cu numele producătorului pungii, lotul, tipul, cantitatea de anticoagulant şi durata de valabilitate a sângelui. Pe o altă  etichetă sunt informaţii despre centrul de transfuzie în care a fost recoltat, testat, prelucrat componentul de sânge, grupa sanguină, data recoltării, interval de valabilitate şi rezultatele testelor. Pe lângă aceste etichete, este şi o alta, de culoare verde fosforescent, pe care scrie “Validat”, explică directorul Centrului de Transfuzie Bucureşti.

Pungile ajunse în unităţile medicale merg în centrele de trasfuzie, unde este obligatorie verificarea acestora încă o dată, mai spune Doina Goşa.